药品福利管理解释-它们是什么以及它们如何与飙升的制药成本相关?

随着处方药价格持续上涨，这些曾经默默无闻的实体的权力正受到越来越多的审查。

药房福利经理(PBM)是处方药福利的第三方管理员。药品福利管理机构是医疗保健系统的药品中间人，帮助拥有雇主赞助的医疗保险的患者获得负担得起的有效药物和治疗。药品福利管理机构创建处方，与制造商协商回扣，处理索赔，创建药房网络，审查药物使用情况，甚至可以管理邮购专业药房。

当药品福利管理在20世纪60年代首次出现时，它们在美国医疗保健系统中发挥了良性作用。在早期，药品福利管理机构只是充当财政中介，代表客户处理纸质的Rx索赔。在20世纪80年代，药品福利管理机构开始扩大其职权范围，发行福利卡，设定共付额和共同保险金额，并直接与药店和制药商签订合同。80年代后期的一个巨大里程碑是在线实时药品索赔处理的引入。人们希望这项技术和其他新技术能够通过增加竞争、改善会员体验和提高临床结果来降低成本。

然而，在20世纪90年代，药品福利管理机构的商业模式开始发生变化。他们悄悄地不再推荐了便宜的非专利药物支持销售昂贵的品牌药品，这能带来更多的收入。作为这种转变的一部分，药品福利管理机构开始开发被称为处方的列表，这创建了新的药物等级制度，并赋予某些药物和制造商优先地位。

在整个2000年代，PBM行业的特点是激烈的竞争，本应努力保持较低的药品成本。然而，在此期间，制药成本激增，给患者和计划发起人都造成了巨大的经济困难。近年来，药品福利管理领域出现了极端的整合，前三大药品福利管理机构——CVS Caremark、Express Scripts和Optum RX——控制了大约89%的市场，覆盖了令人难以置信的2.7亿美国人。在一个2022年价值4820亿美元的行业，这种整合创造了对许多雇主来说，这是一个充满挑战的环境．组织全面投保计划通常被“锁定”在这三大药品福利管理机构之一，无法维护他们的利益，审计他们的药品费用，或制定简单的成本控制措施。

自1980年以来，美国在处方药上的支出急剧上升。在此期间，制药支出有所下降平均增长超过1000%全国范围内(这一数字考虑了通货膨胀——以实际美元计算，增幅要大得多)。随着时间的推移，许多行业专家开始质疑，那些旨在帮助患者获得负担得起的医疗保健的实体，是否实际上正在做相反的事情。

尽管药品福利管理机构在处方药价格上涨中所扮演的角色继续面临越来越多的审查，但现状似乎不太可能很快改变。在本系列的剩余部分中，我们将继续强调导致药品成本上升的问题，并讨论雇主可以挣脱束缚、重新控制支出的方法。

如果你不了解本系列之前的内容，请点击这里查看:美国日益严重的医疗危机．